慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是我国常见的慢性呼吸系统疾病，2018年发表的流行病学调查结果显示，我国≥20岁成人慢阻肺患病率为8.6%，≥40岁则高达13.7%，估算我国慢阻肺患病人数约9990万，慢阻肺导致的死亡率和疾病负担单病种排名均居第三位，成为与高血压和糖尿病疾病负担相当的重大慢病之一。在农村地区慢阻肺的患病率为9.6%，显著高于城市的7.4%，估计农村地区慢阻肺患病人口达5970万。

近年来，国家卫健委陆续出台各类慢阻肺防控相关卫生政策，以推动慢阻肺的筛查和早期诊治，根本上降低慢阻肺的患病率。为提升慢性阻塞性肺疾病在诊断、治疗、预防、教学及科研等方面的能力，更好地推动慢阻肺分级诊疗技术落实，苏州高新区社会事业局主办的高新区慢性阻塞性肺疾病全程管理项目于2020年9月26日全面启动。

高新区慢阻肺全程管理项目有序实施

建设实现全民健康呼吸

慢阻肺是一种具有高发病率、高致残率、高病死率和高疾病负担拥有“四高”特点的慢性疾病，迅速成为威胁国民健康的“隐形杀手”，再加上我国患病基数大，居民疾病相关知识匮乏，治疗现状不容乐观，所以，加强对慢阻肺患者的管理，降低发病率、病死率已势在必行。

为推进医联体建设和发展，尽早实现全民“健康呼吸”的美好愿景，由葛兰素史克（中国）投资公司（GSK）支持的“慢性阻塞性肺疾病全程管理项目”应运而生，旨在通过可行的筛查路径与科学的筛查方法，帮助潜在的慢阻肺患者得到早期诊断、早期治疗，实现针对慢阻肺患者系统化、规范化管理，从而更好地推动慢阻肺分级诊疗在我国的落实。此项目由苏州协同医疗健康基金会主办，应用物联网、人工智能和大数据等技术，实现诊疗数据的自动传输、存档、分析与管理，兼容多种设备，串联起患者在三级医院、基层医院及家庭端诊疗的全流程，真正实现呼吸慢病的全病程精准管理，更好地帮助“慢性阻塞性肺疾病全程管理项目”实施。

本次“高新区慢性阻塞性肺疾病全程管理”项目是以高新区医联体为依托，深入探索慢阻肺疾病分级诊疗和全程管理的实施路径，借助互联网+医疗手段，建立院内院外相结合，线下线上相结合的慢阻肺创新管理模式。

随着“高新区慢性阻塞性肺疾病全程管理”项目的有序推进，必将更好地推动高新区乃至苏州市慢阻肺分级诊疗的开展，提升慢阻肺疾病的长期管理水平，对慢阻肺患者来说更具有重要的意义。

线上+线下 双管齐下

建立慢阻肺创新管理模式

为了结合各级医疗卫生机构在慢阻肺分级诊疗工作中的角色和任务，以及全国顶尖呼吸专家丰富的临床实践经验，此次“高新区慢性阻塞性肺疾病全程管理”项目特邀全国各级医疗卫生机构代表成立本次项目的专家组成员，制定全面且高效的线上培训及认证课程，开展远程病例讨论，综合提升呼吸专科医生及基层全科医生对于慢性呼吸系统疾病的认知、规范化诊疗与长期管理能力。

本次“高新区慢性阻塞性肺疾病全程管理”项目，重点从四个方面入手，采用线上线下相结合的模式，通过规范化培训及认证推动医生依据指南规范化诊疗慢性呼吸病患者，帮助潜在的慢阻肺患者得到早期诊断、早期治疗，从根源阻击慢阻肺的病发率，并取得巨大的成功。

重点四个方面

1

专家远程病例讨论

由国家呼吸医学中心作为项目主委，邀约北京/上海等长三角地区的医学专家教授参与，拓展到300+县域/社区医院，以远程直播的形式开展病例讨论，从根本上促进基层医院医生的临床思维能力，为临床提供更加全面、有指导性的咨询会诊意见，得到学界广泛认可。

2

基层家庭医生培训及认证

为提高基层医生的理论水平和临床实践能力，加强以慢阻肺为重点的基层医疗人员知识建设，提升基层医疗卫生服务水平，更好地解决慢阻肺患者的临床问题，项目专家成员针对基层家庭医生的慢阻肺规范化诊疗录制相关视频，并针对加强慢阻肺患者的疾病认知及自我管理意识，录制慢阻肺相关的患者宣教视频，现已上传视频课件。

3

线上患者疾病宣教

线上以患者教育视频、患者宣教管理小程序及每周推送患者教育宣文三方面着手，加强患者疾病认知，提高潜在患者的早诊断、早治疗意识，降低病发率。

4

线下患者疾病宣教

线下举办面向慢阻肺患者的疾病科普，每月在多家中心医院开展线下患者教育会，并制作印刷患者教育手册，用于进行宣教科普，反复加强患者疾病认知及自我管理能力，从而提升患者预后和生活质量，降低全社会慢阻肺的疾病负担。

作为助力推动慢病管理分级诊疗，改善我国未来慢性气道疾病严峻形势为目标的项目，此次通过以上四个方面的有序实施，无疑收获了不俗的成绩。

许春明

狮山街道社区卫生服务中心

本次项目负责人狮山街道社区卫生服务中心许春明书记表示提高了居民慢阻肺相关意识，加强基层医疗机构中慢阻肺患者的住院救治效率及出院后疾病管理非常重要，此次高新区慢性阻塞性肺疾病全程管理项目很大程度上改善了高新区这一现状，对改善我国慢阻肺防治现状，降低该病的疾病负担，促进我国“2030健康中国战略目标”的实现具有重要的公共卫生意义。

黄建安

苏州大学附属第一医院

项目专家成员苏州大学附属第一医院黄建安教授也表示，慢阻肺疾病近年来发病趋势逐渐年轻化，且在基层医疗机构首诊率低、知晓率低、肺功能普查率低，因此通过普查早发现、早诊断、早治疗就是基层重中之重的工作，此次项目的推进落实正是弥补基层工作中的不足，加强基层医生的理论水平和临床实践能力，提高居民的疾病相关意识，科学用药，规范化管理，才能更好地降低慢阻肺的病发率、病死率。

慢阻肺疾病防控是“健康中国2030”战略的重要之一，相信通过高新区慢性阻塞性肺疾病全程管理项目，提高国民的疾病认知，解决城乡居民面临的健康问题，早日助力实现2030年的国家健康目标！

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